【붙임 2】

발달장애인 인식개선 공모전 참가신청서
※ 참가 신청서의 모든 사항을 반드시 기재하여 주시기바랍니다.						접수번호		※ 기재 안함
응모분야	분 야	□ 포스터		□ 웹포스터
응모작품 설 명	제 목
	내 용	* 간략하게
참가구분	□ 개인	□ 단체(단체명) : 예) ○○시청 ○○과, ○○공단 ○○팀
대 표 자 (단체의 경우)	성 명		생년월일
	연락처		E-mail
	주 소
단체명단 (2인 이상 참가 시 작성)	성 명	생년월일	연락처				E-mail
	* 필요시 줄 추가 작성
위와 같이 『발달장애인 인식개선 공모전』 참가를 신청합니다.
2023년 월 일
신청인 : (서명 또는 인) * 서명 또는 날인 필수
의정부시평생학습원장 귀하
개인정보의 수집·이용에 관한 사항 공모전 응모와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공모전 신청, 심사, 시상, 관련 본인 확인 및 안내 □ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, E-mail, 주소 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 접수일로부터 5년 귀하께서 상기 내용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 미동의 시 심사 및 결과 발표 등 향후 절차에 부득이하게 제한받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □